Амбулаторная Карта Стоматологического Больного Правильное Заполнение
Алгоритм оформления «медицинской карты стоматологического больного»ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ( усовершенствованные медицинские технологии )Печатается по решению Методического Совета. ГОУ ДПО КГМА Росздравапротокол . Фаррахов. Рецензенты : доктор медицинских наук, профессор Р.
Медицинская карта стоматологического больного, форма 043/у. Образец и пример заполнения Медицинской карты стоматологического больного, .
З. Уразовадоктор медицинских наук, доцент Т. И. Садыкова. Казань: 2. Введение«Медицинская карта стоматологического больного» относится к медицинской документации, форма . До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления. Заболевания зубов являются одной из наиболее распространенных патологий, которая и заставляет обращаться за помощью к стоматологу. Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику.
- МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА. Инструкция по заполнению учетной формы
- Медицинская карта: заполняем правильно. Подробнее о заполнении медицинских карт и другой. Отказываются оказывать медицинскую помощь больному. ArtConfig: Стоматологическая клиника: Добавление пациента и заполнение амбулаторной карты - Duration: 2:43.
Необходимый комплекс дифференциально- диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования. При заполнении медицинской карты стоматологического больного необходимо учитывать «Медико- экономические стандарты по терапевтической стоматологии», разработанные в Республиканской стоматологической поликлинике Министерства здравоохранения Республики Татарстан для региона в 1. Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1.
Существует приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан . Жалобы больного.
Основные жалобы. Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль.
Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома: а) локализация боли; б) боль самопроизвольная или причинная; в) причина появления либо усиления боли; г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая); д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоян- ная); е) наличие либо отсутствие ночной боли; ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации; з) длительность болевых приступов и светлых промежутков; и) факторы, облегчающие боль; к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если болей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра); л) были ли обострения, каковы их причины. Дополнительные жалобы. Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого- либо соматического заболевания.
Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности: 2. Органы пищеварения. Драйвер Сканера Canon Lide 60 на этой странице. Какая пища не проходит (твердая, жидкая). Жалобы, определяющие общее состояние.
Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период). II. Анамнез настоящего заболевания.
Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений. Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.
III. Анамнез жизни больного. Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.
Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.
Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно- сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину. Аллергические реакции.
Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно. Данные объективного обследования. Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии. I. Степень увлажненности слизистой оболочки полости рта; сыпи, высыпания (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, корка, трещины, эрозии, язвы, сосудистые звездочки (с указанием их локализации); рубцы (их характер и подвижность)наружные опухоли (атерома, ангиома) — локализация, консистенция, величина. Губы достаточно подвижны, верхняя — на 2- 3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов.
Открывание рта, движение челюстей свободны. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно- розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна. После общего осмотра наружных отделов челюстно- лицевой области обследуют преддверие рта, затем состояние зубного ряда. Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти. При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину.
Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8- 1. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии и высоту прикрепления. При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогинический, микрогнотия, прямой Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем. Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.
III. Стандартная квадратно- цифровая система Зигманди- Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле. Формула зуба обозначается его номером.
Именно такой вариант зубной формулы представлен в медицинской карте в разделе «Состояние зубов». Американская система. Она предусматривает только цифровую нумерацию. Данная формула не используется. Однако осмотр зубов / зубного ряда производится именно в такой последовательности: от правой верхней до правой нижней челюсти. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле.
ВП8 ВП7 ВП6 ВП5 ВП4. ВП3 ВП2 ВП1. ВЛ1 ВЛ2 ВЛ3 ВЛ4 ВЛ5.
ВЛ6 ВЛ7 ВЛ8. НП8 НП7 НП6 НП5 НП4. НП3 НП2 НП1. НЛ1 НЛ2 НЛ3 НЛ4 НЛ5. НЛ6 НЛ7 НЛ8. Международная двух цифровая система Виола: зубы делятся на 4 сегмента по сагиттальной и окклюзионной плоскостям.
Верхний правый сегмент обозначается как 1, левый верхний — 2, левый нижний — 3, правый нижний — 4. При обозначении сегмента на первое место ставиться номер сегмента, затем порядковый номер зуба.
Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам: 0. V. Это позволяет составить суждение о характере эмали, выявить дефекты на ней. Зондом определяют плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также их болевую чувствительность. Зондирование дает возможность судить о глубине кариозной полости, состояние ее краев.
VII. Для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется рассчитать следующие гигиенические индексы (ИГПР). Гигиенический индекс Федорова- Володкиной (в карточке записывается: ГИ ФВ) выражается двумя цифрами, которые определяют количественную и качественную характеристики. Данный индекс определяется по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (раствором метиленового синего или раствором Писарева- Шиллера). Количественная оценка проводится по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности зуба — 5 баллов,3/4 поверхности — 4 балла,1/2 поверхности — 3 балла,1/4 поверхности — 2 балла,отсутствие окрашивания — 1 балл. Гигиеническое состояние считается хорошим при количественном значении индекса — 1,0 балл, при значении — 1,1- 2,0 удовлетворительным, при значении — 2,1- 5,0 неудовлетворительным.
Качественная оценка: отсутствие окрашивания — 1 балл,слабое окрашивание — 2 балла,интенсивное окрашивание — 3 балла. Гигиеническое состояние считается хорошим при значениях индекса — 1 балл, при значении — 2 удовлетворительным, при значении — 3 неудовлетворительным. Индекс гигиены Green & Vermillion (в карточке записывается: ИГ ГВ).